呼吸道传染病疫点病例流行病学调查表.docx

呼吸道传染病疫点病例流行病学调查表

一、调查对象基本信息

1.姓名：________曾用名：________性别：□男□女□其他

2.身份证号码：________________________

3.出生日期：______年______月______日年龄：______周岁民族：______

4.职业：□党政机关人员□事业单位人员□企业职工□在校学生（□小学□初中□高中□大学/大专□幼儿园）□教师□医务人员□餐饮业从业人员□农贸市场从业人员□交通运输业从业人员□服务业从业人员□离退休人员□无业人员□其他________班班主任”，不得仅填写“职员”