呼吸道传染病重型危重型病例流行病学调查表.docx

呼吸道传染病重型危重型病例流行病学调查表

一、病例基本信息

（一）识别信息

1.病例唯一编号：________________________（编码规则：6位行政区划代码+4位年份+4位病例流水号，例：11010120240001）

2.传染病网络报告系统编号：________________________

3.关联聚集性疫情编号：________________________（无关联则填“无”）

4.监测分类：□散发□聚集性疫情关联病例□暴发疫情关联病例

5.是否为本地常住病例：□是□否（常住定义：发病前14天内累计在本地居住≥7天，非本地常住请填写流入本地日期：____