2026版护理记录单书写规范.docx

2026版护理记录单书写规范

第一条规范制定依据与适用范围

本规范依据《中华人民共和国护士法》（2020版）、《医疗机构病历管理规定（2025修订版）》、《护理分级》（WS/T431-2023）、《电子病历应用管理规范》、《医疗纠纷预防和处理条例》相关要求制定，适用于全国各级各类医疗机构注册护士对住院患者、门诊留观患者、急诊抢救患者、居家延续护理服务对象的护理记录书写行为，是护理质量控制、护理安全追溯、护理行为举证、护理效果评价的核心文书依据，所有护理记录需符合医学科学原则、护理伦理要求与司法证据标准。

第二条护理记录书写核心原则

（一）客观真实性

护理记录所有内容必须基于护士现场直