艰难梭菌感染重点病例流行病学调查表.docxVIP

艰难梭菌感染重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例编号：____________________（按年度+行政区划代码+机构序号编写，例：2024-110101-001）

2.住院号/门诊号：____________________

3.姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁年龄分层：□18岁□18-44岁□45-64岁□≥65岁（年龄≥65岁为CDI发病高风险分层，发病风险较65岁以下人群升高3.7倍）

4.出生日期：______年____月____日民族：__________职业：__________联系电话：____________________

5.常住地址：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）____________________

6.入院日期：______年____月____日出院日期：______年____月____日发病日期：______年____月____日（填写说明：发病日期定义为首次出现CDI相关症状（腹泻、腹痛等）的日期）

7.报告单位：____________________报告日期：______年____月____日

二、病例诊断信息

1.诊断日期：______年____月____日首诊医疗机构：__________