呼吸道传染病居家治疗病例流行病学调查表.docx

呼吸道传染病居家治疗病例流行病学调查表

本调查表所指呼吸道传染病居家治疗病例，指符合国家卫生健康行政部门发布的呼吸道传染病诊疗方案中居家治疗指征，未收入医疗机构住院，在家庭或指定居住场所进行隔离治疗、病情监测的呼吸道传染病确诊病例、无症状感染者，适用于新型冠状病毒感染、流行性感冒、呼吸道合胞病毒感染、腺病毒感染、人感染高致病性禽流感等各类经呼吸道传播的传染病居家治疗病例的流行病学调查，调查需由经培训的流行病学调查人员完成，所有项目需如实填写，无相关信息填“无”，信息不清楚填“不清楚”。

一、病例基本识别信息

1.常住地址：□□□□□□（邮政编码），____省____市____区/县____街