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分诊导诊服务评价问卷

一、基本信息采集

请您根据实际情况填写或勾选对应选项，您的信息仅用于本次服务质量分析，不会对外泄露：

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄区间：

□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61岁及以上

3.您本次前往医疗机构的类型：

□三级综合医院□三级专科医院□二级综合医院□二级专科医院□社区卫生服务中心/乡镇卫生院□民营医疗机构□其他______

4.您本次就诊的类型：

□首次就诊□复诊□健康体检□急诊抢救□普通急诊□咨询问诊□其他______

5.您的身份类型：

□本地常住居民□外地流动人员□异地就医患者□境外人员□其他______

6.您本次是通过何种渠道到达医疗机构：

□自行前往□亲友陪同前往□急救转运接入□互联网诊疗转诊□其他医疗机构转诊□单位/社区组织体检前往□其他______

7.您本次就诊前是否通过线上渠道预约：

□是（请跳转第8题）□否（请跳转第9题）

8.您本次预约的渠道是（可多选）：

□医疗机构官方微信公众号□医疗机构官方APP□第三方预约平台（如健康云、支付宝医疗健康、微信医疗健康）□医保平台预约□12320/12345政务热线预约□其他______

二、分诊导诊环境与标识认知评价

请您根据本次就诊的实际体验，对以下项目进行评价，评价分