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15病历质量检查情况及整改措施

本次病历质量检查共抽取全院15个临床科室2024年1月至6月归档病历1245份、运行病历312份，合计1557份，检查依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》《DRG分组与付费医疗质量管理指导原则》及本院《病历质量考核管理办法》，围绕病案首页质量、入院记录书写、病程记录内涵、三级查房制度落实、疑难病例讨论质量、死亡病例讨论质量、术前讨论与手术安全核查、知情同意书管理、医嘱与辅助检查契合度、合理用药记录、出院指导与随访记录、病历书写及时性、电子病历系统应用规范、病案编码准确性、感染相关记录完整性共15项维度开展全条目核查，现将检查情况及整改措施明确如下：

一、检查总体质量情况

本次检查共检出缺陷病历428份，缺陷率27.49%，其中甲级病历1129份，占比72.51%；乙级病历412份，占比26.46%；丙级病历16份，占比1.03%。与2024年第14次病历质量检查（2024年1-3月）相比，甲级病历占比下降2.17个百分点，乙级病历占比上升1.82个百分点，丙级病历占比上升0.35个百分点，整体病历质量呈下滑趋势。

分科室维度看，甲级病历占比排名前3的科室为ICU（94.23%）、神经内科（85.71%）、胸外科（83.12%）；排名后3的科室为儿科（58.33%）、急诊科（61.29%）、泌尿外