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5慢性病健康管理方案(定稿)

本方案针对辖区内18岁及以上常住居民中确诊的原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、缺血性脑卒中、冠状动脉粥样硬化性心脏病5类慢性病患者制定，覆盖筛查、干预、治疗、康复、随访全周期健康管理服务，服务提供主体包括基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站）、二级及以上综合医院与专科医院慢性病管理科室、经卫健部门资质认证的专业健康管理机构，管理周期以自然年度为单位，实行动态进退机制，编制依据为《健康中国2030规划纲要》《中国居民慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及各病种2021-2023版临床诊疗与防治指南。

一、管理目标

（一）总目标

以降低慢性病发病率、致残率、死亡率，提高患者生活质量、控制疾病负担为核心，到2027年，辖区5类慢性病患者规范管理率达到75%以上，核心指标控制率达到60%以上，因慢性病导致的过早死亡率较2023年下降10%，居民慢性病防治核心知识知晓率达到85%以上。

（二）分病种目标

1.原发性高血压：18岁及以上居民高血压筛查覆盖率达到90%以上，确诊患者规范管理率达到80%以上，血压控制率达到65%以上，高血压患者并发症筛查覆盖率达到90%以上。

2.2型糖尿病：18岁及以上居民糖尿病筛查覆盖率达到85%以上，确诊患者规范管理率达到78%以上