护理不良事件案例分析——给药错误PPT课件.pptxVIP

护理不良事件案例分析——给药错误案例·成因·防范·安全文化日期2026年

课程导览01差错之痛真实案例唤起警觉02类型图谱识别常见错误形态03根因透视RCA定位系统漏洞04制度防线三查七对与安全目标05改进闭环防范措施与安全文化

01差错之痛每一次给药，都是一次对生命的承诺

给药错误远不止发错药Q定义开医嘱、转录、配置、给药全过程中，与药物及静脉注射直接相关的错误——患者实际接受的药物与医嘱内容存在差异。Q常见类型途径错误、时间错误、遗落给药、输液速度错误、剂量错误、品种错误、频次错误、对象错误、无医嘱给药、药物过期或损坏。Q后果轻则延误治疗；重则药物中毒、过敏反应、多器官损害甚至死亡，并带来经济与声誉双重损失。

一次误发，化疗被迫推迟2017年2月，重庆医科大学附属第一医院妇科，40岁女性患者因子宫颈腺癌ⅡB期入院，原计划2月17日化疗。重庆医科大学附属第一医院妇科病房一次误发，化疗被迫推迟01事件经过错误发生中班护士甲误将螺内酯片13片当作醋酸地塞米松片发出单次总剂量260mg，于2月16日21:00执行医嘱02连锁反应后果链患者出现不良反应，多学科会诊应急处理，未发展成高钾血症和心律失常化疗推迟至2月20日，住院及治疗费用增加723.5元03责任评估事件定级按分级标准评定为II类事件、损害程度F级对患者造成需要延长住院的暂时性伤害

包装相似，是夜间最隐蔽的