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省外、市外教职工排查登记表

填报单位：________________________填报日期：______年______月______日填报人：_________联系电话：_________

一、教职工基础信息栏

序号

姓名

性别

身份证号

教职工编号

所属部门/院系

岗位类别□行政岗□教学岗□科研岗□教辅岗□工勤岗□外包服务岗

职务/职称

聘用类型□在编□合同制□劳务派遣□临聘□退休返聘

入职时间

日常办公地点

常住地址（本市详细住址，需精确到门牌号）

本人联系电话

紧急联系人姓名

紧急联系人电话

备注

1

2

3

4

5

备注

1.岗位类别、聘用类型需在对应选项前打“√”，可多选；2.常住地址若为单位宿舍，需注明宿舍区名称、楼栋号、房间号；3.教职工编号为单位人事系统统一赋号，无编号人员填“无”。

二、外出及旅居史排查栏

（一）近14天外出情况统计

序号

姓名

教职工编号

外出类型□因公□因私

外出起始日期

外出结束日期

外出目的地（需精确到市/区/县，有多个目的地需逐一列明）

外出事由（因公需注明审批单位及审批单号，因私需详细说明）

乘坐交通工具类型□飞机□高铁/动车□普通火车□长途客运□自驾□网约车/出租车□其他

交通工具班次/车牌号（自驾填车牌，公共交通填完整班次号）

外出期间每日具体行程轨迹（需精确到当日到访场所名称