生冷食物相关肠道感染病例流行病学调查表.docxVIP

生冷食物相关肠道感染病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例统一编号：□□□□□□□□□□□□□□（填写说明：编码规则为省级行政区划代码2位+市级行政区划代码2位+县级行政区划代码2位+发病年份4位+病例流水号4位，共14位，无对应信息错位补0，确保每例病例编号唯一可追溯）

2.病例姓名：__________性别：□男□女□其他年龄：__________岁出生日期：______年______月______日民族：__________

3.职业：□餐饮业从业人员（□生冷食品加工岗□其他岗）□托幼机构工作人员□学校教职员工□学生（□托班□幼儿园□小学□中学□大学）□医务人员□食品流通从业人员□农民工□离退休人员□家务及待业□个体经营者□其他__________（填写说明：职业分类根据我国法定传染病报告职业分类细化，单独区分生冷食品相关从业岗位，用于评估传染源传播风险）

4.现住址：__________省__________市__________区/县__________街道/乡镇__________社区/村__________门牌号户籍地址：____________________________________常用联系电话：____________________紧急联系人及电话：____________________