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脑出血病例分析

一、病例资料

（一）一般资料

患者，男性，62岁，退休工人，既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期自行口服硝苯地平缓释片，服药不规律，血压控制欠佳。否认糖尿病、冠心病、房颤病史，否认外伤、手术史，无烟酒嗜好。

（二）主诉

突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

（三）现病史

患者2小时前情绪激动后突发头晕、头痛，随即出现左侧肢体无力，无法站立及持物，伴言语含糊、表达费力，无恶心呕吐、无意识障碍、无肢体抽搐、无大小便失禁。家属送至我院急诊，急诊行头颅CT检查提示右侧基底节区脑出血，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神尚可，未进食，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史、个人史、家族史

既往高血压病史10年，血压控制不佳；其余既往史无特殊。个人史无烟酒嗜好，无有毒有害物质接触史。家族中无脑血管疾病及遗传性疾病病史。

（五）体格检查

T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP175/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角左偏，伸舌右偏。心肺腹查体未见明显异常。四肢肌张力正常，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体偏身感觉减退，右侧感觉正常。双侧腱反射正常，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。颈软无抵抗，克氏征、布氏征阴性。

二、辅助检查

（一）头颅