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2026版危重患者护理记录书写规范

本规范适用于各级各类医疗机构中符合危重症判定标准患者的护理记录书写，覆盖重症医学科、急诊抢救室、麻醉后监测治疗室、卒中中心、胸痛中心、创伤中心、新生儿重症监护室、产科重症监护室、儿科重症监护室及各普通病区收治的生命体征不稳定、存在器官功能衰竭风险或已接受器官功能支持治疗的患者。危重症判定需符合至少1项核心量化指标：①急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）≥15分；②改良早期预警评分（MEWS）≥6分；③需持续或间断接受生命支持类干预，包括但不限于有创机械通气、无创机械通气日均支持时长≥4小时、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）、有创动脉血压监测、中心静脉压监测、血管活性药物持续静脉泵入维持循环稳定、重度颅脑损伤（格拉斯哥昏迷评分GCS≤8分）、急性大失血（24小时失血量≥自身循环血容量30%）、严重感染或感染性休克、心搏骤停复苏术后。

1.书写核心原则

1.1客观真实原则

所有记录内容必须为护士现场评估、实际操作、动态追踪获取的客观信息，严禁主观推断、臆造数据、提前预写未发生的诊疗过程，或事后补记时编造护理细节。所有量化数据必须来源于经计量校准合格的医疗设备，设备校准需符合医疗机构计量管理要求，测量值精度需统一：体温精确到0.1℃，脉搏/心率精确到1次/分，呼吸频率精确到1次/分，