手术室不良事件报告制度及流程.docx

手术室不良事件报告制度及流程

一、手术室不良事件定义与分级

（一）定义

手术室不良事件指在手术室围手术期（从患者接入手术室到离开手术室交接至回病房或PACU的全流程）发生的非预期、非计划内的事件，包括但不限于：手术患者身份/部位错误、手术物品遗留体腔、器械设备故障导致手术中断或损伤、用药错误、输血错误、术中压疮、神经损伤、燃烧爆炸事件、职业暴露、标本管理错误、交接错误、感染暴发相关事件等，无论是否造成患者损害，均属于上报范畴。

（二）分级

依据事件对患者造成的损害程度，分为4个等级，分级标准符合国家卫生健康委《医疗不良事件分级标准》：

1.Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过