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克里米亚-刚果出血热职业暴露流行病学调查表

一、基本信息

1.暴露者基本情况

姓名：___________性别：□男□女年龄：___________岁民族：___________

身份证号：_____________________联系电话：_____________________

工作单位：_____________________科室/岗位：_____________________

职业类型：□医生□护士□医技人员□检验检疫人员□疾控流调人员□消杀人员□兽医□野外勘测人员□林业工人□牧民□屠宰加工人员□其他___________

从事现岗位年限：___________年工龄：___________年

现住址：_____________________户籍地：_____________________

新冠疫苗接种史：□未接种□1剂□2剂□3剂□加强针，接种时间：___________

克里米亚-刚果出血热疫苗接种史：□未接种□1剂□2剂□加强针，接种时间：___________疫苗生产企业：___________

2.暴露事件基本情况

暴露发生日期：___________年___________月___________日___________时___________分

暴露发生地点：□医疗机构（□门诊□病房□急诊