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气管插管知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____民族：____体重：____kg

身份证号：________________________联系电话：________________

住院号：________床号：____诊断：________________________________

拟实施操作/手术名称：________________________________

拟实施操作医师：________职称：____

二、气管插管操作概述

气管插管是指将特制的气管导管经口/鼻插入患者气管或支气管内，以建立人工气道、保障气道通畅、维持通气氧合的一项侵入性操作，是急救复苏、麻醉手术、重症呼吸支持治疗中必不可少的核心技术。根据入路方式分为经口气管插管和经鼻气管插管，经口插管操作便捷、管径大、吸痰方便，多用于急救和术中麻醉；经鼻插管耐受性好、易固定，多用于需要长期保留人工气道或经口插管困难的患者。本操作由具备资质的麻醉科/急诊科/重症医学科医师完成，操作全程会有心电监护、氧合监测保障，操作前会按规范进行评估和准备。

三、操作的必要性与适应症

根据患者目前病情，实施气管插管的必要性为：

1.患者存在自主通气不足或氧合障碍，需要机械通气维持生命体征：如呼吸衰竭、心跳呼吸骤停、严重创伤导致的呼吸功能受损、各类休克导致的呼吸抑制等；