课间欺凌隐患排查调查问卷.docx

课间欺凌隐患排查调查问卷

您好，本次调查问卷为校园课间欺凌隐患专项排查使用，所有问卷均采用匿名形式填写，您提供的所有信息仅用于校园安全隐患排查及整改工作，不会对外公开，不会对您的个人权益造成任何影响，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合。

第一模块学生版调查问卷（适用小学4-6年级、初中、高中、中职学生填写）

基础信息（无需填写姓名、班级等可识别个人身份的信息）

1.您的学段：□小学4-6年级□初中□高中□中职

2.您的年级：□一年级□二年级□三年级□四年级（仅小学填写）□五年级（仅小学填写）□六年级（仅小学填写）

3.您的性别：□男□女

4.您的身份：□普通学生□班干