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社区家庭病床服务需求问卷

亲爱的居民朋友：为准确掌握本社区居民对家庭病床服务的实际需求，优化社区卫生服务供给，提升居家医疗服务质量，特开展本次问卷调查。本次问卷采用匿名形式，所有信息仅用于服务优化与政策研究，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！

一、受访者基本情况

1.您的身份：

□患者本人□患者直系家属□患者法定监护人□其他相关人员

2.患者年龄：

□18周岁及以下□19-44周岁□45-59周岁□60-69周岁□70-79周岁□80周岁及以上

3.患者性别：

□男□女

4.患者居住属性：

□本地户籍常住居民□非本地户籍，居住满6个月以上□非本地户籍，居住不满6个月

5.患者当前居住状况：

□独居□仅与配偶同住□与配偶及子女同住□仅与子女同住□入住社区养老机构□其他

6.患者能力等级（对照《国家老年人能力评估标准》填写）：

□能力完好□轻度失能□中度失能□重度失能□完全失能□不清楚

7.共同居住家庭成员月总收入：

□3000元及以下□3001-5000元□5001-10000元□10001-20000元□20001元及以上

8.患者是否有固定日常照顾者：

□无固定照顾者□有，为配偶□有，为子女□有，为保姆/专职护工□有，为其他亲