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社区老年防滑设施建设问卷

尊敬的社区老年朋友：您好！本次调查旨在全面摸清本社区老年防滑设施建设现状，准确掌握老年人防滑需求，为推进社区适老化改造、降低老年人跌倒风险提供科学依据。本次调查采用匿名形式，所有信息仅用于改造工作，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

一、调查对象基本信息

1.您的年龄分组为：

A.60-69周岁（低龄老年）

B.70-79周岁（中龄老年）

C.80-89周岁（高龄老年）

D.90周岁及以上（长寿老年）

2.您的性别：

A.男B.女

3.您的居住方式：

A.独居（仅自己一人居住）

B.夫妻同住（空巢家庭，子女不在本社区居住）

C.与子女/孙辈共同居住

D.居住在社区日间照料中心/养老驿站

E.其他（请注明：______）

4.您的日常行动能力状况：

A.行动完全自理，无需任何辅助器具，可独立外出活动

B.行动基本自理，偶尔使用助行器具（拐杖、助行器等），可独立外出

C.行动部分受限，日常外出需要家人陪同或借助助行器具

D.行动严重受限，仅能在室内/楼栋内活动，基本不前往社区公共区域

E.完全无法行动，长期卧床

5.您是否曾经发生过跌倒事件（无论地点）：

A.从未发生过B.发生过1次C.发生过2-3次D.发生过3次及以上

6.您在本社区居住的时长：

A.1年及以下B.1-5年C.5-10年D.10-20年E.20年及以上

7.您所居住的