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社区居家养老满意度问卷

尊敬的老年朋友：

为全面了解本社区居家养老服务的实际开展效果，精准掌握老年朋友对现有服务的评价与需求，进一步优化社区居家养老服务供给、提升服务质量，特开展本次满意度调查。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于服务改进研究，不会泄露您的个人信息，调查结果对我们优化服务至关重要，请您根据自身实际感受填写，感谢您的支持与配合！

一、个人基本信息（请您在符合您情况的选项后打√）

1.您的年龄阶段：

□60-69周岁□70-79周岁□80-89周岁□90周岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您目前的居住状况：

□独居（独自一人居住）□空巢家庭（与配偶共同居住，子女长期在外地工作生活）□与子女/晚辈共同居住□养老机构轮住/其他，请注明______

4.您的日常生活能力状况：

□完全自理（可独立完成穿衣、吃饭、洗漱、出行等所有日常活动）□半自理（部分日常活动需要他人协助）□完全不能自理（大部分或全部日常活动需要他人协助）

5.您每月可支配的养老收入（含养老金、子女补贴、其他福利等）约为：

□2000元及以下□2001元-3000元□3001元-5000元□5001元及以上

6.您享受本社区居家养老服务的时长为：

□未满6个月□6个月-1年□1年-3年□3年及以上

7.您目前正在享受的社