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社区居家适老化改造意愿问卷

本问卷旨在全面、精准掌握辖区60周岁及以上老年居民的居家适老化改造实际需求、意愿倾向、支付能力和政策期待，为优化本地居家适老化改造服务供给、落实国家养老服务适老化改造专项政策、提升老年居民居家养老安全水平与生活质量提供科学数据支撑。本次问卷采用匿名填写形式，所有收集信息仅用于社区养老服务公共规划，不对外泄露任何个人信息，不用于任何商业用途，请您根据实际情况如实填写。若您为老年本人填写，请直接结合自身情况选择作答；若您为子女家属代家中老人填写，请以老人实际情况作答。问卷填写时长约为6-10分钟，感谢您的支持与配合。

一、基本信息

1.您的年龄分段为：

□60-64周岁（低龄老年）

□65-74周岁（中龄老年）

□75-84周岁（高龄老年）

□85周岁及以上（长寿老年）

2.您的性别：

□男

□女

3.您的长期居住方式为：

□独居（仅本人长期居住在现住房）

□夫妻共居（仅夫妻二人长期居住，无其他家庭成员同住）

□与配偶、子女及其他家庭成员多代同堂居住

□与子女同住（配偶已故）

□长期居住在子女家中协助照料孙辈

□其他（请注明：____）

4.您的日常生活自理能力等级为：

□完全自理（所有日常生活不需要他人协助）

□半自理（约30%-70%的日常生活需要他人协助）

□不能自理（70%以上的日常生活需要他人协助）

5.您目