金黄色葡萄球菌食物中毒重点病例流行病学调查表.docxVIP

金黄色葡萄球菌食物中毒重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例编号：□□□□-□□□□-□□□（编码规则：前4位为病例现住址行政区划代码，中间4位为病例发病年份，最后3位为年度病例顺序编号，便于全国食源性疾病病例溯源系统统一管理）

2.姓名：________________性别：□男□女□其他年龄：________岁出生日期：______年____月____日

3.民族：________身份证号码：________________________________________________

4.联系信息：本人手机号码：________________紧急联系人姓名：________________紧急联系人手机号码：________________

5.现住址：________省________市________区（县）________街道（乡镇）________社区（村）________路（街）________号________单元________室（门牌号精确到户，便于现场流行病学调查和标本采样）

6.户籍地址：________省________市________区（县）________街道（乡镇）________社区（村）________号

7.职业：□党政机关公务员□企事业单位职员□工业工人□农业劳动者□大中小学生□托