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陈桥镇2型糖尿病健康管理计划和实施方案

一、总体安排与工作目标

本方案以国家基本公共卫生服务规范（第三版）中「2型糖尿病患者健康管理服务规范」为依据，结合陈桥镇常住人口、糖尿病患者底数和镇卫生院、村卫生室的实际服务能力编制，是未来一个服务年度（当年1月1日至12月31日）内全镇糖尿病管理工作的执行依据，全镇所有承担随访任务的医务人员和乡村医生均按本方案执行，不再另行发文。

1.1服务对象与底数

1.服务对象为陈桥镇辖区内35岁及以上常住居民（居住半年以上，含户籍与非户籍）中确诊的2型糖尿病患者。

2.建档底数：以镇卫生院慢性病管理系统中上年度末在管患者数为基数，据全镇2.6万常住人口和我国成人糖尿病患病率约11.9%（据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》）推算，全镇预估患者约3000人，本年度目标在管人数不低于预估数的60%，即1800人。

3.新发现患者来源：门诊机会性筛查、年度健康体检、高危人群空腹血糖筛查（空腹血糖6.1mmol/L至7.0mmol/L者纳入随访复查）、上级医院下转患者。新确诊患者须有二级及以上医院或镇卫生院的静脉血浆血糖检测报告（空腹≥7.0mmol/L，或OGTT2小时≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L且有典型症状）方可建档，禁止仅凭指尖血糖仪一次结果