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医院医疗质量管理方案

一、工作目标

以落实《医疗质量管理办法》《全面提升医疗质量行动方案（2023-2025年）》要求为核心，通过为期1年的系统化质量改进，实现以下量化目标：

1.核心医疗制度执行率从当前的92.3%提升至100%；

2.三级手术术前讨论覆盖率从88.7%提升至100%；

3.住院患者压疮发生率控制在0.1%以内，院内跌倒发生率控制在0.2‰以内；

4.手术患者并发症发生率从当前1.2%下降至≤0.8%；

5.I类切口手术部位感染率控制在0.5%以内；

6.临床路径入组率≥50%，完成率≥80%，变异率≤10%；

7.抗菌药物使用强度（DDDs）控制在40以下，门诊抗菌药物处方比例≤10%，住院抗菌药物使用率≤60%；

8.大型医用设备检查阳性率≥80%，CT检查阳性率≥70%，MRI检查阳性率≥80%；

9.医疗投诉投诉量较上一年度下降15%，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%；

10.患者对医疗服务满意度提升至95%以上。

二、组织体系与职责分工

建立“院-科-组”三级医疗质量管理组织，明确各层级岗位职责，确保质量管控无盲区：

（一）院级医疗质量管理委员会

由院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员涵盖医务部、护理部、质控科、感控科、药学部、医学装备部、信息科、纪检监察室、临床医技科室主任、护士长及患者代表共32人。主要职