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耳鼻喉科导管滑脱风险评估表

科室：____________病区：____________床号：____________住院号：____________

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

入院日期

年月日

诊断

手术日期

年月日

置管日期

年月日

置管部位

意识状态

□清醒□嗜睡□模糊□躁动□镇静

二、导管类型与固定情况

导管名称

风险类别

置入日期

置入刻度/长度

固定方式

固定是否牢固

标识是否齐全

气管套管

Ⅰ类（高危）

年月日

cm

□系带□胶布□固定器

□是□否

□是□否

胃管

Ⅲ类（低危）

年月日

cm

□胶布□鼻贴

□是□否

□是□否

伤口引流管

Ⅱ类（中危）

年月日

cm

□缝线□胶布□引流袋固定

□是□否

□是□否

中心静脉导管

Ⅱ类（中危）

年月日

cm

□缝线□透明敷贴

□是□否

□是□否

导尿管

Ⅲ类（低危）

年月日

cm

□气囊□胶布

□是□否

□是□否

其他：________

□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类

年月日

cm

____________

□是□