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男科跌倒坠床风险评估表

科室：____________住院号：____________床号：____________

姓名

____________

性别

____________

年龄

____________

诊断

____________

入院日期

____年____月____日

评估日期

____年____月____日

意识状态

□清楚□嗜睡□模糊□谵妄

视力

□正常□减退□障碍

听力

□正常□减退□障碍

活动能力

□自主活动□需协助□卧床

排尿情况

□正常□尿频□尿急□尿失禁□留置尿管

陪护情况

□有专人陪护□间断陪护□无陪护

一、Morse跌倒评估量表

序号

评估条目

评分标准

得分

1

跌倒史

近3个月内无跌倒史=0分；有跌倒史=25分

______

2

疾病诊断

1个医学诊断=0分；≥2个医学诊断=15分

______

3

使用行走辅助用具

无/卧床/护士帮助=0分；拐杖/助行器/手杖=15分；扶家具行走=30分

______

4

静脉输液或肝素锁

无=0分；有=20分

______

5

步态

正常/卧床不能行走=0分；虚弱=10分；步态异常/残疾=20分

______

6

认知状态

认知正