蚊虫密度高发区感染病例流行病学调查表.docxVIP

蚊虫密度高发区感染病例流行病学调查表

1病例基本信息

本调查表适用于蚊虫密度高发区（定义：符合《病媒生物密度控制水平蚊虫》GB/T27771-2011及国家疾控中心蚊传传染病防控技术方案要求，布雷图指数BI＞10、诱蚊诱卵器指数MOI＞20，或成蚊密度较近3年同期均值升高2倍及以上的区域）蚊传感染性疾病（登革热、流行性乙型脑炎、疟疾、基孔肯雅热、寨卡病毒病等）病例的流行病学调查，所有项目需如实填写，无信息填“无”，不得空项。

1.1病例标识信息

病例编号：□□□□-□□□□-□□（编制规则：前4位为调查年度，中间4位为病例所在县级行政区行政区划代码，后2位为辖区病例序号，如2024-440111-01代表2024年广东省广州市白云区第1例病例）

现住地址：_______省_______市_______区/县_______街道/乡镇_______社区/村_______网格_______门牌号地理坐标（WGS84）：N_______°_______′_______″E_______°_______′_______″

户籍地址：_______省_______市_______区/县_______街道/乡镇_______社区/村

工作单位/就读学校：_______单位/学校地址：_______

联系电话：_______家属联系电话：_______

身份证号：______