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研学旅行安全家长知情调研问卷

尊敬的各位家长：

为全面了解您及孩子对本次研学旅行安全事项的知情情况，精准排查研学行程中的安全风险隐患，优化研学旅行安全保障方案，切实保障全体参与学生的身体健康与生命安全，特开展本次家长知情调研。本次调研采用匿名形式，所有数据仅用于研学安全管理优化，请您根据实际情况如实填写。

一、基础信息调研

1.您孩子所在的年级是：

□小学一年级□小学二年级□小学三年级□小学四年级□小学五年级□小学六年级

□初中一年级□初中二年级□初中三年级□高中一年级□高中二年级□高中三年级

2.您孩子的性别是：

□男□女

3.您孩子是否有既往特殊病史或需要特殊关注的健康情况？（可多选）

□无特殊健康问题□过敏性鼻炎□药物过敏□食物过敏（请注明过敏原：________）

□哮喘□先天性心脏病□癫痫□高热惊厥史□运动功能障碍□自闭症□多动症

□其他，请注明：________

4.您孩子是否已经按要求完成本次研学旅行所需的全部疫苗接种？

□是，全部完成□部分完成，未完成原因：________□未完成，原因：________

5.您家庭当前紧急联系人为：________，联系电话1：________，联系电话2：________，备用联系人（无法联系主联系人时启用）：____