外伤住院费用报销承诺书模板.docx

外伤住院费用报销承诺书模板

承诺人（参保/参合人员本人）：

姓名：____________________性别：□男□女年龄：________岁

身份证号：________________________________________

医保/农合参保地：□省本级□______市□______县（市/区）

参保类型：□职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□其他________

联系电话：________________________居住地址：________________________________________

委托代办人（本人无法签字时填写）：

姓名：_____