新冠重症病例流行病学调查表.docx

新冠重症病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.病例唯一识别编码：□□□□-□□-□□-□□□□填写说明：编码规则为4位发病年份+2位省级行政区划代码+2位地市级行政区划代码+4位辖区内病例流水号，保证同一辖区内编码唯一，不得重复编码。

2.病例姓名：__________性别：□男□女□其他

3.出生日期：______年____月____日实足年龄：______岁______月体重：______kg身高：______cmBMI：______kg/㎡

4.身份证号：__________________________联系电话：____________________