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安宁疗护科患者护理计划单

科室：安宁疗护科床号：__________住院号：__________计划制定日期：____年____月____日

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

入院日期

____年____月____日

入院方式

□步行□轮椅□平车

医保类型

□职工□居民□其他

主要诊断

合并疾病

过敏史

□无□有：________________

既往史

意识状态

□清醒□嗜睡□模糊□谵妄□昏迷

沟通能力

□正常□部分受限□无法沟通

语言

□普通话□方言

自理能力

□完全自理□部分依赖□完全依赖

跌倒风险

□低□中□高

压疮风险

□低□中□高

饮食类型

□普食□软食□半流质□流质□鼻饲□肠外营养□禁食

排泄

□自主□失禁□留置尿管□便秘□腹泻

主要照顾者

与患者关系

联系电话

患者及家属对病情的知晓程度

□完全知晓□部分知晓□不知晓

是