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2026年最新版手术病历书写规范最新版

手术病历是医务人员在围手术期医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理标本、数据电文等资料的总和，是医疗质量安全管理的核心载体，也是医疗纠纷处理、医疗保险赔付、医学教学科研的重要法定依据。本规范适用于全国各级各类医疗机构依法执业范围内开展的所有手术、有创操作相关病历书写，所有参与手术诊疗活动的医务人员必须严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写原则，按照统一要求完成各环节记录，电子病历记录必须符合《中华人民共和国电子签名法》要求，由记录本人使用专属身份认证标识完成电子签名，签名时间精确到分钟，电子病历系统自动留存所有操作日志，严禁代签、补签、倒