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神经外科门诊病历书写模板

本模板适用于三级医院神经外科专科门诊的初诊与复诊记录，采用空白填写式，字段后以下划线留出填写位置，并在每部分之后附书写说明。使用时按患者实际情况逐项填写，未涉及的项目写“无”或“未查”，不得留空。

一、一般项目

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

______

性别

______

出生年月日

______年__月__日

年龄

______岁

民族

______

婚姻状况

______

职业

______

工作单位

______

住址

______

联系电话

______

药物过敏史

______

就诊卡号/病案号

______

就诊时间

______年__月__日__时__分

就诊科别

神经外科门诊

就诊类型

□初诊□复诊

病史陈述者

______

书写说明：一般项目应完整填写姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史，药物过敏史须明确写“无”或具体药名及反应类型，不得空白。就诊时间使用阿拉伯数字、24小时制，精确到分钟。

二、主诉

______（主要症状或体征）伴/不伴______，持续______（时间）。

书写说明：主诉为促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间，一般不超过20字，不用诊断名称代替症状。神经外科常见主诉如“头痛伴呕吐3天”“外伤后意识不清2小时”“