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随班就读学生个别辅导记录表

学校：__________________________学年学期：____________________

一、学生基本信息

姓名

性别

□男□女

出生年月

年月

年级班级

年级班

学籍号

障碍类别

□视力□听力□言语□肢体

□智力□精神□多重□其他

随班就读起始时间

年月

残疾证号

安置方式

□完全随班□部分抽离

□资源教室支持

班主任

资源教师

家长及联系方式

二、辅导安排

辅导日期

年月日

辅导时段

时分至时分

辅导地点

□资源教室□普通教室□其他：________

辅导形式

□一对一□小组（____人）

辅导教师

辅导学科

本次辅导序号

第次（累计第次）

辅导时长

分钟

三、辅导目标

目标来源

□个别化教育计划（IEP）第项□学科课程标准□临时性问题干预

长期目标

本次目标