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出院后续治疗告知书样本

为明确出院后后续治疗要求、保障康复效果、规避不良预后风险，现就出院后全周期治疗及照护相关事宜规范告知如下，所有内容均基于住院期间诊疗数据及《国家临床诊疗指南（2022版）》《出院患者随访服务规范》等行业标准制定，请患者及共同照护人员严格遵照执行：

【一、住院诊疗核心信息确认】

1.基本信息核对

请您及家属仔细核对以下基础信息，若存在错误请于出院后24小时内联系科室医护人员修正，避免后续随访、复查、医保报销等环节出现信息匹配偏差：

姓名【】、性别【】、年龄【】、身份证号【】、住院号【】、医保类型【】、入院日期【YYYY-MM-DD】、出院日期【YYYY-MM-DD】、住院天数【】天、入院科室【】、出院科室【】、主管医师【】、责任护士【】、主要照护人姓名【】、联系电话【】、备用联系电话【】、居住地址【】。

2.诊断信息确认

所有诊断均符合ICD-10（国际疾病分类第10版）编码规范，核心依据为住院期间实验室检查、影像学检查、病理检查及临床症状评估结果：

（1）主要诊断：【需填写第一诊断名称+ICD-10编码+确诊日期+核心支持依据，示例：2型糖尿病伴多个并发症（E11.700），确诊日期2024-03-12，支持依据：空腹静脉血糖13.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）、糖化血红蛋白9.2%（参考值4.0%-6.0%）、尿微量白蛋白320mg