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ICU转出患者随访记录表

编号：____________随访时点：□转出后48小时□转出后72小时随访日期：____年____月____日

一、患者基本信息

姓名

性别

□男□女

年龄

____岁

住院号

科室

床号

入ICU日期

____年____月____日

出ICU日期

____年____月____日

ICU住院天数

____天

转入科室

主管医师

随访医师

二、ICU住院概况

项目

记录内容

入ICU主要诊断

主要合并症

□高血压□糖尿病□冠心病□COPD□慢性肾病□脑血管病□恶性肿瘤□其他：____________

入ICU类型

□内科□外科术后□急诊□其他：____________

机械通气

□无□有，累计____小时，□已脱机□带管转出

血管活性药物

□未使用□使用，转出时□已停用□仍使用：____________

血液净化

□未行□CRRT____小时□间断血滤____次

病情严重程度

APACHEⅡ评分____分SOFA评分____分

转出时状态

□治愈□好转□未愈□其他：____________

三