20110419-110 浅析电子病历技术设计管理.pdf

浅析电子病历技术设计管理 ① ① ① ① 邓意恒 杨崇选 潘遂壮 张恩思 ①
连州市人民医院， 513404，广东省连州市连州镇洋湄村河南路3 号 摘 要 电子病历是临床信息系统的重要组成部分，它在临床信息管理中起到了至关重要的作 用。我院自2002 年开始进行住院电子病历的研究开发工作，到现在已经正常运行了近8 年时间， 在实践中取得了比较好的效果。本文结合我院电子病历的一些设计经验，对电子病历的设计过 程进行一个简单的介绍，共同探讨电子病历技术设计理念。 关键词 电子病历 设计 实践 电子病历作为临床信息系统的一个重要组成部分，在临床实践中起到了很好的 作用，为临床医生的诊断提供了很大的帮助，而这些都是建立在电子病历强大的功 能基础上实现的。我院在电子病历设计初期，主要注重以下几个方面的设计管理。 1 电子病历的全面管理与服务 电子病历系统涉及的是整个病案的全部类型医疗文件，而不仅是首页、住院病 历、病程等少数某几种医疗文件；不是仅仅把上述这些医疗文件写出来，而是写完 的这些电子文件安全存储、任何时候在权限许可的范围内电子流通、为医疗、科研、 教学、学习提供帮助，即再利用与再服务。 2 自主研发的病历编辑器全过程管理服务 病历编辑器是实现电子病历的基础，软件开发公司完全自主研发了功能完备的 病历编辑器。不仅实现了常用编辑功能，例如：复制、粘贴，字体、字号、颜色、 上标/下标等，而且实现了所见即所得的打印技术，结合病历打印的特点还开发了 病历续打技术。此外我院的电子病历编辑器支持表格、图片以及自画图，采用图文 并茂的排版方式，完全符合病历书写需要。更主要的是，将病历编辑器与HIS 的病 人资料（如基本信息、首页信息、医嘱等）紧密结合，与医学知识（如医学图片、 人体器官部位、病历书写规范、常用医学短语、药品名称、医学符号等等）、与医 疗专业知识（如各种疾病病症、诊断的诊疗与护理计划）紧密结合，构建了一个专 业的电子病历书写工具。 2.1 简洁直观的病历录入 考虑到我院医护人员已经习惯使用类似WORD 软件书写打 印病历，我院的电子病历的病历录入界面和传统使用的纸张病历格式类似，操作方 式和习惯和 WORD 相似，这样医护人员在学习电子病历的时候就可以很快的掌握其 使用方法。 2.2 图文并茂，强大的排版功能 电子病历的排版是电子病历软件的重要组成部分， 我院设计的电子病历具有强大的排版功能。除了常用的设置字体、字号、粗体、斜 体等常见功能之外，还支持局部文字的上标/下标处理，特殊符号的录入等，充分 满足医学病历的书写需要。 除了在文字排版上具有强大功能外还可以插入图片文件和手绘示意图。图片在 病历某些方面的表达具有简洁直观的效果，医护人员在书写传统病历时也经常插入 一些示意图，在示意图上进行相关的标注表达一些症状，我院现有的电子病历完全 可以满足这个需求，并且还可以从硬盘或其他存储设备上插入已有的图片文件，格 式支持JPG、BMP 等常见图片格式。 2.3 痕迹保留、清洁技术 上级医护人员对已经完成提交的病历进行修改、删除等由 颜色区分并自动记录修改人与时间，增加的部分自动插入、排版，病历的任何阶段， 可以“原汁原味”的打印，也可以使用清洁技术，将最终的最后的整洁病历打印出 来（不同人员书写的用额外的颜色与标注说明）。 2.4 智能检查 智能检查功能可以对病历文档中一些基本的错误进行筛选检查，以高 亮形态标明出来给以用户警示作用，如对于女病人不可能有男病人所具有的症状， 这类最基本性的错误的检查，“智能检查”功能是开关执行形式，由系统中某些事 件自动触发（如插入一段文字，保存关闭、新打开等）。 3 快速录入技术的创新使用 我院现有的电子病历系统快速输入技术多，有些需要综合使用，随着医护人员 不断练习，将越来越得心应手。主要有以下几点： 3.1 专家知识与智能输入 对于系统的“关键词”如胆囊肿，系统可自动插入一 段描述胆囊肿的文字，包括大小、部位、光泽等；对于体格检查，根据不同的医学 系列（如心外科或心内科）只需要把阳性体症写出，其余依据病历书写规范，把需 要的体格检查要素用阴性词汇自动产生。等等，这些医学专家知识系统一开始预置 部分，医院可以不断积累补充，也可以从个人积累上升为科室公用，进而到全院共 用。 3.2 电子病历专用标记语言 我院的电子病历标记语言将病人基本