病例分析——化脓性脑膜炎 （流行性脑脊髓膜炎）_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第三章　病例分析——化脓性脑膜炎 （流行性脑脊髓膜炎） ?　　化脓性脑膜炎亦称细菌性脑膜炎，是由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。本节以流行性脑脊髓膜炎为例进行介绍。　　概述　　流行性脑脊髓膜炎（流脑），是由脑膜炎奈瑟菌引起经呼吸道传播的急性化脓性脑膜炎，其主要临床表现是突发高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，本病在小儿化脓性脑膜炎的发病率中居首位。 　　病原学　　脑膜炎奈瑟菌（又称脑膜炎球菌）属奈瑟菌属，为革兰阴性双球菌，可自带菌者鼻咽部及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中发现。本菌为专性需氧菌，裂解可释放内毒素，为其致病的重要因素。 　　流行病学　　（1）传染源　　带菌者和患者是本病的传染源。病人在潜伏期末期和急性期均有传染性，但多不超过发病后10天。　　（2）传播途径　　经呼吸道传播，病原菌主要是通过咳嗽、喷嚏等经飞沫直接从空气中传播。　　（3）易感性　　人群普遍易感，隐性感染率高，儿童发病率高，以5岁以下儿童尤其是6个月到2岁的婴幼儿发病率最高。　　（4）流行特征　　本病全年均可发生，但有明显季节性，多发生在11月至次年5月，3月至4月为高峰。在流行年则发病人群可向高年龄组移动。　　临床表现　　潜伏期为1-10天，一般为2-3天。　　（一）普通型 最常见。　　1.前驱期 主要表现为上呼吸道感染症状，持续1-2天。　　2.败血症期 高热、寒战，体温迅速达40℃左右，伴明显毒血症症状，如头痛，全身不适，精神萎靡等。常有皮肤，眼结膜或软腭粘膜的瘀点，瘀斑。　　 　　　　3.脑膜炎期 主要是神经系统症状，剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射状，烦躁不安，可因神经根受刺激出现颈项强直、克氏征及布氏征阳性等脑膜刺激征，重者可有谵妄，神智障碍及抽搐。通常在2-5天内进入恢复期。　　4.恢复期 经治疗后，体温逐步下降，瘀点、瘀斑消失，症状逐渐好转。一般1-3周内痊愈。　　（二）暴发型 少数患者起病急骤，病势凶险，如不及时治疗可于24小时内危及生命，病死率高。　　（三）轻型 病变轻微，临床表现不典型，（可有轻微上感症状，皮肤粘膜可有少数细小出血点）脑脊液多无明显变化，咽培养可有病原菌。　　（四）慢性败血症型 罕见。　　实验室检查　　（一）血象 白细胞计数明显增高，多在20×109/L以上，中性粒细胞明显增高。　　（二）脑脊液检查 　 压力kPa 外观 潘氏试验 白细胞数（×106/L） 蛋白质（g/L） 糖（mmol/L） 氯化物（mmol/L） 其他 正常 0.69-1.96新生儿0.29-0.78 清 - 0～10小婴儿0～20 0.2～0.4新生儿0.2～1.2 2.8～4.5婴儿3.9～5.0 117～127婴儿110～122 　 化脓性脑膜炎 升高 浑浊 ＋＋～＋＋＋ 数百～数万，多核为主 明显增加 减低 正常或减低 涂片，培养可发现致病菌 结核性脑膜炎 升高，阻塞时低 不太清，毛玻璃样 ＋～＋＋＋ 数十～数百，淋巴为主 增高，阻塞时明显增高 降低 降低 涂片或培养可见抗酸杆菌 病毒性脑膜炎，脑炎 正常或升高 多数清 ±～＋＋ 正常～数百，淋巴为主 正常或稍增高 正常 正常 　 真菌性脑膜炎 高 不太清 ＋～＋＋＋ 数十～数百，单核为主 增高 降低 降低 墨汁涂片 　　（三）细菌学检查 　　1）涂片 皮肤瘀点处刺破取材，或取脑脊液涂片染色。　　2）细菌培养 　　（四）血清免疫学检查 特异性抗原、抗体。　　（五）RIA法检测脑脊液β2微球蛋白，PCR等。　　诊断要点　　1.流行季节：多为冬春季，儿童多见，当地有本病发生及流行。　　2.临床表现：　　（1）败血症表现：高热，寒战，严重毒血症表现，皮肤、粘膜瘀点、瘀斑。　　（2）脑膜炎表现：颅高压表现，脑膜刺激征，重者休克，脑实质损害表现，脑疝。　　3.实验室检查：血白细胞总数及中性粒细胞明显增多；脑脊液检查化脓性改变。　　4.细菌学检查阳性即可确诊。　　　　鉴别诊断　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 常见的有：　　（1）肺炎链球菌脑膜炎：成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人。易复发。　　（2）流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿。　　（3）金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染或败血症等。　　　　上述化脓性脑膜炎发病均无明显季节性，多散发而不引起流行，无皮肤粘膜淤点、淤斑。确诊则有赖于细菌学检查出不同病原菌。　　2.结核性脑膜炎　　（1）起病缓慢，病程较长。　　（2）有低热、盗汗、消瘦等症状，起病1～2周后才出现神经系统表现，皮肤粘膜无瘀点、瘀斑。　　（3）多有结核病史或密切接触史。　　（4）脑