病例分析——溃疡性结肠炎_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第三章　病例分析——溃疡性结肠炎 ?　　概念　　溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变呈连续性、弥漫性分布，多数在直肠乙状结肠，主要限于粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。　　　　　　 临床表现　　 起病多数缓慢，呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替。　　（一）消化系统表现　　1.腹泻：见于绝大多数患者，粘液脓血便是本病活动期的重要表现。轻者糊状便，每日排便2-4次，便血轻或无；重者稀水样便，每日排便10次以上，脓血显见。　　2.腹痛：一般诉有轻度至中度腹痛，多为左下腹或下腹的阵痛。有疼痛-便意-便后缓解的规律，常有里急后重。　　3.其他症状：可有腹胀。　　4.体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。直肠指诊可有触痛及指套染血。　　（二）全身表现　　中、重型患者活动期常有低至中度发热，重症患者可有衰弱，消瘦，贫血，低蛋白血症，水、电解质紊乱等。　　（三）肠外表现　　临床分型　　1.临床类型 　　①初发型 　　②慢性复发型：临床上最多见。 　　③慢性持续型 　　④急性暴发型 　　2.病情严重程度 　　①轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热，脉速，贫血无或轻，ESR正常；　　②重型：腹泻频繁，并有明显血便，有发热、脉速等全身症状，ESR加快，血红蛋白下降；　　③中型：介于轻型与重型之间。　　3.病变范围 　　①直肠炎　　②直肠乙状结肠炎　　③左半结肠炎 　　④广泛性或全结肠炎 　　4.病情分期　　①活动期　　②缓解期　　并发症　　中毒性巨结肠：表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水、电解质紊乱，出现鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失。血常规白细胞显著升高。X线腹平片可见结肠扩大，结肠袋消失。　　　　实验室和辅助检查　　1.血液检查：Hb不同程度的下降（轻型多正常或轻度下降，中、重型可有轻度，中度或重度下降）WBC活动期可增高。ESR加快和CRP增高是活动期的标志。　　2.粪便检查：粪便肉眼观有粘液脓血，镜检有红细胞，脓细胞。病原学检查主要用于除外感染性肠炎。 　　3.自身抗体检测：p-ANCA是UC的相对特异性抗体。　　4.结肠镜检查：本病病变呈连续性、弥漫性分布、从肛端直肠开始逆行向上扩展。镜下可见粘膜粗糙，弥漫性充血，水肿，血管质脆，可有脓性分泌物；可见多发性浅溃疡；慢性病变可见假息肉及桥状粘膜。　　　　5.X线钡剂灌肠检查：可见粘膜粗乱，多发性溃疡，结肠袋消失，肠壁变硬。结肠镜检查更准确，应尽量做结肠镜检查。　　　　鉴别诊断　　1.Crohn病（CD）：多起病隐匿，慢性病程，活动期与缓解期交替，可有腹泻，腹痛，发热及肠外表现，实验室检查见Hb减低，活动期可有WBC升高，ESR增快，X线及结肠镜检查见肠道炎性病变，但Crohn病腹痛多位于右下腹或脐周，脓血便少见，部分患者有腹部包块，广泛肛周病变、瘘及腹腔脓肿仅见于Crohn病，病变多累及回肠末段及邻近右侧结肠，呈节段性（非连续性）分布，见铺路石样表现或纵行溃疡，病理见肠壁全层性炎症，非干酪坏死性肉芽肿。　　2.感染性肠炎：多有感染史，有相关病原体感染的其他表现，可找到感染证据，抗感染治疗有效。　　①慢性细菌性痢疾：常有急性菌痢史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜取黏液脓性分泌物培养阳性率高，抗菌药物治疗有效。　　②阿米巴肠炎：常有不洁饮食史，典型表现为腹痛，腹泻，排暗红色果酱样大便，常侵犯右侧结肠，粪便检查可发现阿米巴滋养体或包囊，结肠镜取溃疡渗出物行镜检更易找到阿米巴滋养体。抗阿米巴治疗有效。　　③血吸虫病：需有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。　　3.结、直肠癌：常见腹痛，粘液血便，但病程一般较短，进行性发展，年龄多较大，直肠癌直肠指诊常可及肿物，钡灌肠有助于诊断，结肠镜+活检可确诊。　　4.肠易激综合征：多为慢性病程，可反复发作，有腹痛或腹部不适，多有腹泻，粪便可有粘液但绝无脓血，可及少许白细胞。结肠镜等检查未发现明显器质性病变。　　5.其他肠道病变：其他感染性肠炎多可通过流行病学史、粪便培养等协诊；另有缺血性肠病、放射性肠炎、Behcet病、结肠息肉病及结肠憩室炎等均可通过病史及下述检查以鉴别。　　治疗原则　　1.一般治疗：强调休息、饮食及营养。　　2.药物治疗 　　①氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。　　②糖皮质激素 　　③免疫抑制剂 　　④缓解期患者必须予以氨基水杨酸维持治疗。　　3.手术治疗 　　并发大出血、肠穿孔、重型尤合并中毒性巨结肠经内科治疗无效者、并