病例分析——急腹症_执业医师实践技能强化精讲课程讲义.docVIP

第三章　病例分析——急腹症 ?急性阑尾炎 　　急性阑尾炎为外科常见病，也是最多见的急腹症。　　病　因 　　 　　（1）阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生，管腔中粪石或结石阻塞为常见原因。　　（2）细菌入侵。　　临床病理分型 　　（1）急性单纯性阑尾炎；　　（2）急性化脓性阑尾炎，亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎；　　（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎，属重型阑尾炎；　　（4）阑尾周围脓肿。 　　临床表现　　1.症状　　 　　（1）转移性右下腹痛。 　　（2）胃肠道症状：可有厌食、恶心、呕吐，但程度较轻，较少频繁出现。　　（3）全身症状：可有乏力、心率增快、体温增高等。　　2.体征　　（1）右下腹固定性压痛：是阑尾炎最常见和最重要的体征。　　 　　（2）腹膜刺激征象：反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。　　（3）右下腹肿块：触及右下腹压痛性肿块，固定，边界不清，应考虑阑尾炎性肿块或阑尾周围脓肿的诊断。　　（4）可作为辅助诊断的其它体征：①结肠充气试验；②腰大肌试验；③闭孔内肌试验。　　 　　辅助检查　　1.实验室检查　　白细胞计数可升高到10～20×109/L，中性粒细胞比例升高，核左移。　　2.影像学检查　　立位腹平片可见盲肠及回肠末端扩张积气，B超可发现肿大的阑尾或脓肿，CT可发现阑尾增粗，周围脂肪垂肿胀，可靠性高于B超。　　鉴别诊断　　1.消化性溃疡穿孔：常有消化性溃疡病史，突发上腹痛，查体肝浊音界缩小或消失，查体时除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板样强直，立位腹平片可见膈下游离气体。　　2.妇科急腹症：异位妊娠破裂出血有停经史，突发下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血体征，查体有宫颈举痛，附件肿块，阴道后穹窿穿刺有不凝血性液体，尿HCG阳性，血HCG升高。卵巢囊肿蒂扭转妇科查体可及附件区明显触痛肿块。上述疾病结合B超一般不难鉴别。　　3.右侧输尿管结石：多为右下腹绞痛，并向腰部及会阴部外生殖器放射。尿中查到多量红细胞，结合B超、X线一般不难鉴别。　　治疗原则　　1.原则上急性阑尾炎一经确诊，应尽早手术切除阑尾。　　2.对于不同意手术的单纯性阑尾炎，发病已超过72小时或已形成炎性肿块有手术禁忌证者，可选用非手术治疗。主要为有效抗生素及补液治疗。　　例　题　　病侧摘要　　男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。　　患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。　　既往体健。　　查体：T 39℃。P 98次／分，R 20次／分，BP 110／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。 　　腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。　　分析步骤：　　1.初步诊断及诊断依据　　初步诊断：　　急性化脓性阑尾炎　　局限性腹膜炎　　诊断依据：　　（1）中年男性，急性病程。 　　（2）上腹部阵发性隐痛8小时，伴恶心、呕吐，2小时前转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便，里急后重。　　（3）既往体健。　　（4）查体T 39℃，右下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱。　　（5）辅助检查腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%。　　2.鉴别诊断 　　（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣，X线透视未见膈下游离气体。　　（2）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。　　（3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛，腹腔穿刺无脓性液体。 　　（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面，但患者有排便，肠鸣音减弱，考虑可基本除外。　　3.进一步检查 　　（1）尿、便常规。 　　（2）腹部B超。　　（3）X线平片。 　　（4）腹部CT。 　　4.治疗方案　　（1）应用抗感染药物，做好术前准备；　　（2）手术治疗，行阑尾切除术。　　 消化道穿孔 　　消化道穿孔中最多见的是胃、十二指肠穿孔。本节主要讨论胃、十二指肠穿孔。大多为消化性溃疡所致，少数病人系胃癌导致的穿孔。　　胃、十二指肠溃疡急性穿孔是溃疡病的常见合并症之一。急性十二指肠溃疡穿孔常见于十二指肠球部前壁偏小弯侧；急性胃溃疡穿孔多发生在近幽门的胃前壁，也多偏小弯侧。　　临床表现　　多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上