福建省三级综合性医院评审实施方案.doc

福建省三级综合性医院评审实施方案 福建省卫生厅 目 录 说明 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………1 福建省三级综合性医院评审实施方案分值表 ……………………………………………………………………………………………………2 福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标 …………………………………………………………………………………………………4 福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标 …………………………………………………………………………………………………5 福建省三级综合性医院评审实施方案奖励指标 …………………………………………………………………………………………………7 福建省三级综合性医院评审实施方案三类指标 1、医院管理………………………………………………………………………………………………………………………………………8 2、医疗质量管理与持续改进……………………………………………………………………………………………………………………20 3、医院安全………………………………………………………………………………………………………………………………………51 4、医院服务………………………………………………………………………………………………………………………………………54 5、教学科研管理与水平 ……………………………………………………………………………………………………………………… 57 6、技术水平………………………………………………………………………………………………………………………………………58 7、统计指标………………………………………………………………………………………………………………………………………59 8、附件：技术项目………………………………………………………………………………………………………………………………61  说明 一、一类指标为否决指标，实行单项否决，在实施方案三类指标中用“**”表示。 二、二类指标为重要指标，实行单列计分，分值80分 ，在实施方案三类指标中用“*”表示。 三、三类指标为评分指标，实行千分制。 四、奖励指标为鼓励指标，分值50分。 五、评分办法 1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格”。 2、二类指标不计得分，只计扣分。 3、奖励分最高不超过50分。 4、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。 5、评审最后得分计算公式 最后得分=三类指标得分 + 奖励分 - 二类指标扣分 六、其他 相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。 福建省三级综合性医院评审实施方案分值表 项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分 二类指标 80 1、非手术科室 15 奖励分 50 2、手术科室 15 三类指标 1000 3、门诊 10 （一） 项 目 分 值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得 分 四、医院服务 50 1、教学管理与水平 20 1、维护患者合法权益 15 2、科研管理与水平 65 2、服务行为和医德医风 20 六、技术水平 130 3、服务环境及服务流程 15 七、统计指标 10 五、教学科研管理与水平 85 最后得分 福建省三级综合性医院评审实施方案一类指标 项 目 检 查 方 法 检查记录 结果 1、医院核定并实际开放床位数≥500张 查阅当地卫生、编制部门文件和医院资料，并实地检查，达不到要求为不合格。 2、医院实际开放床位与卫技人员之比在1：1.03以上； 同上 3、医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上。 同上 4、医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动 现场抽查，发现使用1名非卫生技术人员从事诊疗活动即为不合格。 5、医院不得超范围开展诊疗活动 现场抽查，发现有1个科室超出登记的诊疗科目的范围即为不合格。 6、1年内因违法、违规被卫生行政部门记分不得超过30分 查阅当地卫生行政管理部门相关资料，超过30分即为不合格。 福建省三级综合性医院评审实施方案二类指标 项 目 分值 检 查 方 法 扣分理由 扣分 1、实际开放床位使用率≥90% 10 查阅医院有关资料和实地考察，达不到要求扣10分。 2、出院病人平均住院日≤16天 10 查阅医院有关资料，达不到要求扣10分。 3、主要科室高级卫生技术人员配