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DNR與代理DNR決策 陳宇菁 070702 Cardiopulmonary resuscitation, CPR 最早的心肺復甦術是1960年提出 ，用於溺水或麻醉中發生致命性心律不整時（Kouwenhoven , Jude, Knickerbocker, 1960） 70年代以後，成為醫院病患發生心跳停止時的標準處理措施 安寧緩和醫療條例的定義 指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為（醫政處，2002） CPR的效益（Robinson Mylott, 2001） 立即存活率為3-55﹪，其中只有4-26﹪存活至出院 轉移性癌症或伴隨一種或多種以下疾病：肺炎、腎功能減退、敗血症以及充血性心衰竭，存活至出院的機會則相當低 Do not resuscitate, DNR 1991年，美國聯邦政府制定「病人自決法案」 所有參與國家醫療保險（Medicare及Medicaid）的醫療機構，都必須以書面告知成人病患醫療自決權益 2000年完成「安寧緩和醫療條例」的立法 2002年更增列的第七條第六項，使原施予之心肺復甦術，得以終止或撤除 末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行治死亡以不可避免者（第3條） 應由二位醫師診斷確為末期病人 DNR 年滿20歲以上具完全行為能力之人，得預立意願書（第5條） 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，尤其最近親屬出具同意書代替之（第7條） 意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示（第6條） 在加護病房中，不施行心肺復甦術的決定表現出治療態度上的轉折點，也是生命末期過程中不予或撤除維生治療的開始（Luce, 1990） 決策 決策理論 期望效用理論（von Neumann O. Morgenstern, 1944） 展望理論（Daniel Kahneman Amos Tversky, 1979） 捷思法(heuristics or rule of thumb)：代表性(representativeness)、便利性(availability)、定錨及修正(anchoring and adjustment) 從各種選項中作選擇的過程，包括選擇維持現狀（O’Connor, Jacobsen, Stacey, 2002） 決策過程：資訊交換、審慎考慮、作出決定（Charles, Gafni, Whelan, 1999） 決策需求評估（O’Connor Jacobsen, 2006 ） 決策者對決策問題的認知 對選項的知識、期望選項導致的結果、對選項所導致的結果的價值判斷、不確定感、決策階段（從未想過、考慮中、正進行中到已做好決定） 決策者對其他參與決策者的覺知 考慮其他人可能作的選擇、感受到的支持與壓力、在決策過程中扮演的角色 決策過程的資源 內在的包括過去經驗、自信、動機、技巧，外在的包括社會資源所能提供的資訊上、情緒上、經濟上、專業上協助 決策者的特徵 年齡、性別、婚姻狀態、教育程度、職業、文化、地域、診斷、罹病期長短、健康狀態等。 家屬代理決策之困境 家屬不一定清楚病人的意願（Fagerlin, Ditto, Danks, Houts, 2001；Azoulay et al., 2000） 不確定感（Kirchhoff et al., 2002） 關於病情進展 家屬在生命末期情境之前的決策 死亡過程是如何 病人生命末期的痛苦 情緒焦慮與憂鬱（Pochard et al., 2001 ） 時間急迫性 難以達成共識（Studdert et al., 2003；Abott, Sago, Breen, Abernethy, Tulsky, 2001） 家屬之間 家屬與醫護人員之間 醫師與護理人員之間 家屬生命末期照護需求（Hampe, 1975 ） center on the relationship with the dying person needing to be with the dying person to feel helpful to that person to be informed of the dying person’s condition being assured that the dying person is receiving the best care possible needs that center on the family member the need to ventilate emotions receive support, comfort, and caring 研究結果 D