2009年浙江省三级综合医院病历质量评比活动方案.pptVIP

2009年浙江省三级综合医院病历质量评比活动方案 病历质量评比渊源 卫医政发[2009]82号：卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知 所以，本次病历质量评比是建国以来首次全国性的病历质量评比。提请大家重视。 按照卫生部分配，浙江省有3个名额（3家医院）参加全国病历质量评比。即本次检查的前三名，将由卫生部组织的专家再次检查，以确定在全国的病历质量名次。 评比检查时间 2009年8月25日下午 即下周二下午 参评病历要求 时限：2009年1月1日以后的病历。 数量：每家医院抽取10份病历，手术科室和非手术科室各5份；其中出院病历各2份，现运行病历各2份，死亡病历各1份；要求10份病历来自10个不同科室。 病历抽取方法 由省卫生厅医政处领队按设计方案随机抽取，并电话通知专家组进行抽取。 病历评分标准 《浙江省病历书写规范》 《浙江省住院病历质量评分标准（2008版）》 分值与质量等级 1、现运行病历分值：100分中应扣除未完成的项目分值，如首页、出院记录等，计算出得分率的分值。 2、归档病历分值：每份100分。 3、病历等级：甲级≥90分；乙级=75--89分；丙级≤74分。 病历评分标准 主诉：一般不用诊断名称。病理确诊再入院者除外。 a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。 b．无近况描述扣0.5分。 c．时间不准确扣0.5分。 病历评分标准 现病史：12分 起病时间与诱因。（1分） 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分） 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分） 疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分） 一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分） 记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分） 病历评分标准 现病史：12分 a．时间不准，无诱因各扣1分。 b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。 c．疾病发展情况未描述扣1.5分。 d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。 病历评分标准 其它病史：6分 既往史：3分 个人史：2分 家族史：1分 病历评分标准 体格检查：9分 项目填写完整，正确（2分）；与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分（3分）；专科检查情况全面、正确（4分）。 体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分。 疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分。 病历评分标准 诊断：3分 有辅助检查结果（1分）；初步诊断合理、主次分明、全面（2分）；有医师签名并注明日期（1分）。 以症状、体征待查代替诊断，扣2分。 非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。 病历评分标准 诊断正确性：4分 1） 诊断依据充分、诊断明确、全面。（1分） 2） 术前与术后诊断符合。（0.5分） 3） 有校正诊断、补充诊断并及时。（0.5分） 4） 各种有诊断意见的检查报告符合规范。（0.5分） 病历评分标准 诊断正确性：4分 a． 诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。 b． 主要诊断的依据不充分，超扣5分。 c． 诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断），缺一扣2分，可累计超扣。 病历评分标准 首次病程录：5分 入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强（1分）；诊断依据、鉴别诊断合理（1分）；诊断、诊疗计划具体明确（2分）；首次病程录患者入院8h内完成（1分） 必须由执业医师书写，否则此项不得分。 病历评分标准 首次病程记录：5分 如书写内容与住院记录有严重不一致者扣1分。 单纯外伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。 病历评分标准 上级医师查房：6分 主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房（2分）；主治医生首次查房于患者入院48小时内完成（1分）；每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房（1分）；查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2分）； 疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分。 病历评分标准 上级医师查房：6分 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分。 冒签上级医师名字，发现一处超扣5分。 危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。 病历评分标准 日常病程记录：16分 病人自觉症状、体征等，病情改变应记录及分析（3分）；上级医生的医疗指示记录（1分）；重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析（2分）；病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟，