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农民专业合作社（分支机构） 变更登记申请书 注 册 号： 名 称（盖章） 敬 告 1、申请人在填表前，应认真阅读本表内容和有关注解事项。 2、在申办登记过程中，申请人应认真阅读《一次性告知单》和本申请书后附的《一次性告知记录》。如有疑问，请登录www.BAIC.网站查询相关内容。 3、申请人应了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 4、申请人应如实向登记机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 （2009年第一版） 变更登记申请表 项　　目 原登记事项 申请变更登记事项 名 称 住 所 （经营场所） 成员出资总额 （元） （元） 业务 范围 许可经营项目 一般经营项目 法定代表人 （负责人） 姓名 依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》申请变更登记，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。 法定代表人签名： 年 月 日 注：申请分支机构变更登记的不填“成员出资总额”。 （涉及农民专业合作社变更成员出资总额时填写此页） 成员出资清单 项目 序号 出资成员 姓名或名称 出资方式 出资额 （元） 出资成员 签名或盖章 成员出资总额： （元） 注：1. 出资方式：农民专业合作社成员以货币作为出资的填写“货币”。以实物、知识产权等可以用货币估价并可以依法转让的非货币财产作为出资的，填写非货币财产的具体种类，如房屋、农业机械、注册商标等。 2.出资额是成员以货币出资的数额，或者成员以非货币财产出资由全体成员评估作价的货币数额。 3.出资成员是自然人的由其签名，是单位的由其盖章。单位盖章可以加盖在出资清单的空白处。 4.本页不够填的，可复印需填。 5.申请分支机构变更登记的不填此页。 （涉及法定代表人、负责人变更时填写此页） 法定代表人（负责人）登记表 姓 名 性 别 民 族 政治面貌 现 住 所 联系电话 邮政编码 身份证件名称及号码 公务员 标识 □是 □否 工会会员 标识 □是 □否 （身份证复印件粘贴处） 《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。” 本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。 法定代表人（负责人）签名： 年 月 日 （涉及住所、经营场所变更时填写此页） 住所（经营场所）使用证明 名 称 住 所 （经营场所） 北京市 区（县） （门牌号） 产权人证明 同意将位于上述地址 m2的房屋以 方式提供给该企业使用，使用期限 年。 产权单位盖章： 产权为个人的，由本人签字： 年 月 日 需 要 证 明 情 况 证明单位公章： 年 月 日 注：1.填写住所住所乡（镇）及村、街道的www.BAIC.,从“企业信用信息系统”中查询出资人及拟任职人员是否被记入“警示信息系统”，凡有“警示信息”记录的，其再投资或新任职行为在登记时将会受到限制。 被委托人： 受理人