校园性侵害或性骚扰事件调查申请书.docVIP

校园性侵害或性骚扰事件调查申请书 密件 类别 □性侵害事件 □性骚扰事件 申请人数据 □被害人 □检举人 □法定代理人 请填写 被害人姓名： 与被害人之关系： 姓名 性别 □男　□女 出生年月日 　　年　　　月　　　日（　　岁） 身分证统一编号（或护照号码） 联络电话 服务或就学单位 职称 住（居）所 　　　　　县市　　村里　 　　　路　 　　段巷　 　　弄　　 　号　　 　楼 申请事实内容 行为人姓名 （加害人） 　　　 □不详 行为人服务或就学单位 □知悉─单位名称：　　　　 联络电话： □无 □不详 □ 曾于 □ 不曾 年 月 日以○口头○电话○传真○电子邮件○其它方式，向 提出 □调查申请 □报案 □诉讼陈情。 事件发生时间 　　　年　　　月　　　日　　□上午□下午　　　　时　　　　分 事件发生地点 事件发生过程 请求事项 （申请人对处理的期待与要求） 相关证据 （请条列附件，并检附之；无者免填） 申请人或委任代理人签名或盖章： 申请日期：　　年　　月　　日 备 注 委任代理人须检附委任书。 学校或主管机关经证实申请人有诬告之事实，应依法对申请人为适当之惩处。 学校或主管机关应于接获申请调查或检举时，应于三个工作日内将该事件交由所设之性别平等教育委员会调查处理，于二十日内，以书面通知申请人或检举人是否受理。不受理之书面通知应叙明理由，并告知申请人或检举人申复之期限及受理单位。 申请人或检举人于前项之期限内未收到通知或接获不受理通知之次日起二十日内，得以书面具明理由，向学校或主管机关提出申复。 学校或主管机关性别平等教育委员会应于受理申请或检举后二个月内完成调查。必要时，得延长之，延长以二次为限，每次不得逾一个月，并应通知申请人、检举人及行为人。 在申请程序中，申请人、原处分单位或其它关系人，就申请事件或其牵连之事项，提出民事诉讼、刑事诉 讼或行政诉讼者，应即通知学校性平会。 （背面） ----------------------处理情形摘要（以下申请人免填，由接获申请单位自填）------------------------ 收件单位 单位名称 收件人员 职称 联络电话 接获申诉时间 　　年　　月　　日　□上午□下午　　时　　分 以上纪录经向申请人朗读或交付阅览，申请人认为无误。 纪录人签名或盖章： 备注 ＊收件人员须熟读备注 1.本申请书填写完毕后，「收件单位」应影印1份予申请人留存。 2.本申请书所载当事人相关资料，除有调查之必要或基于公共安全之考虑者外，应予保密；负保密义务者泄密时，应依刑法或其它相关法规处罚。 3.学校或主管机关应于接获申请调查或检举时，应于三个工作日内将该事件交由所设之性别平等教育委员会 调查处理，于二十日内，以书面通知申请人或检举人是否受理。不受理之书面通知应叙明理由，并告知申 请人或检举人申复之期限及受理单位。 4.在申请程序中，申请人、原处分单位或其它关系人，就申请事件或其牵连之事项，提出民事诉讼、刑事诉 讼或行政诉讼者，应即通知学校性平会。 註：本表僅供參考，各校依其需要修改使用。 請依騎縫線折入黏貼 請依騎縫線折入黏貼