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自治区科技计划项目验收申请书 项目编号： 项目名称： 承担单位： 验收日期： 内蒙古自治区科学技术厅 二○一○年制 自治区科技计划项目验收材料及格式 项目承担者申请验收时应提供以下验收文件、资料，以及一定形式的成果（样机、样品等）和经济社会效益说明，供验收组织或评估机构审查。 (一) 项目计划任务书及项目合同书； (二)科技厅对项目的批件或有关批复文件； (三)项目验收申请表； (四)项目研发工作总结报告； (五)项目研发技术报告； (六)项目的效益分析报告 (七)项目所获成果、专利一览表（含成果登记号、专利申请号、专利号等）； (八)研制样机、样品的图片及数据； (九)有关产品测试报告或检测报告及用户使用报告； (十)建设的中试线、试验基地、示范点一览表、图片及数据； (十一)购置的仪器、设备等固定资产清单； (十二)项目经费的决算表； (十三)项目验收信息汇总表。 自治区科技计划项目验收申请表 项目编号 项目名称 主持单位 项目起止时 间 申请验收时 间 联系人 电 话 提供验收的技术文件清单 申请验收单位意见 盖 章 年 月 日 科技主管部门意见 盖 章 年 月 日 科技厅相关业务处室审批 意见 盖 章 年 月 日 自治区科技计划项目验收信息表 项目名称 项目编号 主持单位 主 要 参加单位 项目 负责 人 姓 名 学历 职称 联系电话 工作单位 E-mail 通讯地址 邮 编 结题形式 1.验收 2.总结 3.终止 4.撤销 完成情况 1.达到预期指标 2.超过预期指标 3.未达到预期指标 主持验收部门 验收委员会主任 姓 名 职称 工作单位 实际参加研究人员 总计 人 其中 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 博士 人 硕 士 人 主要 成果 新产品： 项 新技术、新工艺： 项 新材料： 种 获专利 项 其中：国外发明专利 项 国内发明专利 项 完成技术标准：国际标准 项，国家标准 项，行业标准 项 研究报告、论文 篇 其中：国内发表 篇，在国际上发表 篇 示范点 个 中试线 条 生产线 种 培养博士后 名 培养博士 名 培养硕士 名 应用 情况 成果转让合同数 项 成果转让合同额 万元 已商品化成果数 项 实际应用成果数 项 已获综合经济效益 万元 直接经济效益 新增产值 万元 新增利税 万元 出口创汇 万美元 经费 情况 总经费 （万元） 拨 款 （万元） 自治区科技计划项目经费决算表 项目编号 承担单位 项目名称 收 入 支 出 科 目 预算数 （万元） 实际数 (万元) 科 目 金额 (万元) 其中：自治区科技计划拨款 合 计 合 计 自治区 科技拨款 人员费 国家其它拨款 设备费 部门拨款 1.购置费 地方拨款 2.试制费 单位自筹 相关业务费 其 他 1.材料费 2.燃料及动力费 3.测试及化验费 4.会议差旅费 管理费 其它费用 承担单位负责人（签字）： 财务负责人（签字） 年 月 日 （公 章）  自治区科技计划项目验收意见书 项目编号： 项目名称： 承担单位： 验收日期： 内蒙古自治区科学技术厅 二○一○年制 一、项目主要内容及技术、经济指标 二、应用推广前景 三、主要技术文件目录及来源 四、现场测试结果 测试小组组长（签字） 年 月 日