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消防安全检查申报表
年 月 日
申报单位 联系人 申报事项 联系电话 场所或活动名称 地点 经营项目 拟定使用、开业
或者举办日期 占 地
面 积 建 筑
面 积 所在建筑总高度 M 所占层数 所在层面 建筑结构 耐火等级 座位 或摊位数 安全出
口数量 楼 梯
形 式 防火分区
数 量 是否经过消防审核 是否通过消防验收 消防设施：
室外消火栓
室内消火栓：有消防泵 无消防泵
自动喷水灭火系统：湿式 预作用 水幕
火灾自动报警系统：区域 集中 控制中心
气体灭火系统：二氧化碳 卤代烷 其他气体
楼梯间正压送风系统
自动排烟系统
灭火器数量：
防火门数量：
防火卷帘数量：
疏散指示标志数量：
应急广播：
应急照明：
消防电梯：
消防控制室：
其他设施： 防火责任人姓名 职务 电 话 灭火、疏散预案 有 无 消防安全管理制度 有 无
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