690-人类辅助生殖技术.docVIP

人类辅助生殖技术 （供精人工授精技术） 申请书 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 广东省卫生厅 二〇〇九年一月 填写说明 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类辅助生殖技术规范》。 二、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请书一式三份，复印时请用A4纸，并于左则装订成册。 四、本申请书应附如下资料： 1、可行性报告 2、医疗机构执业许可证（复印件） 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况） 5、开展供精人工授精技术场所的建筑设计平面图 6、与人类精子库的供精意向书 7、供精人工授精技术操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等） 申 请 单 位 名称 性质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 单位地址 邮编 联系电话 传 真 法人代表 联系电话 人 员 情 况 项 目 总 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□ 兼职□ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况： 专业工作简述：  人 员 情 况 临 床 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 执业医师资格 专职□ 兼职□ 电话 何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况： 专业工作简述： 实 验 室 负 责 人 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 专业 专长 电话 专职 □ 兼职□ 何时何地开始从事生殖医学专业工作及专项培训情况： 专业工作简述： 其 它 人 员 姓名 年龄 学历 职称 专业 执业资格 专业培训时间、地点  场 所 情 况 候诊室 平方米 诊室 间 平方米 检查室 间 平方米 取精室 平方米 授精室 平方米 卫生标准 类 人工授精实验室 平方米 卫生标准 类 男性学实验室 平方米 卫生标准 类 B超室 平方米 其他辅助区域 平方米 总面积 平方米 设 备 情 况 妇检床 张 B超仪 台（配阴道探头） 生物显微镜 台 液氮保存罐 个 倒置显微镜 台 液氮运输罐 个 离心机 台 百级超净台 台 二氧化碳恒温箱 台 保温试管架 个 精液分析设备 套 恒温平台 个 冰箱 台 其它设备：见附表 其 它 检 查 的 条 件 妇科内分泌测定 有□ 无□ 细胞/分子遗传学检查 有□ 无□ 生殖免疫学检查 有□ 无□ 影像学检查 有□ 无□ 常规临床检验 有□ 无□ 其它设备： 名称 数量  以往开展此项工作情况 开展项目： 开始时间： 工作量： 临床妊娠率： 出生率： 工作流程图：