536-保险中介服务集团公司设立申请表（表1）.docVIP

保险中介服务集团公司设立申请表（表1） 工商管理部门核准的机构名称 组织形式 注册资本(或出资额) 住所 办公电话、传真 邮政编码 公司网址 邮箱 高级管理 人员基本情况 姓名 拟任职务 联系电话 拥有子公司家数 其中：保险专业中介机构子公司家数 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 拟成立保险中介服务集团的基本情况 拟成立保险中介服务集团的名称 成员企业名称 注册资本 集团公司 持股比例 委托代理人 姓名 性别 联系电话 真实性声明 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 非自然人股东的法定代表人及自然人股东签名 注：一、本表需附以下材料：(1) 《保险中介服务集团公司设立申请委托书》；(2)设立申请书或更名申请书，其中应当载明拟设立或更名公司的名称、注册资本、业务范围等；(3) 拟成立保险中介服务集团的名称、成员企业及企业集团章程；(4)可行性报告及内部管理制度，包括设立方式或者更名方案、公司治理和组织机构框架、发展战略、内部控制体系，以及公司章程、业务管理制度、资本管理制度，风险管理制度、关联交易管理制度等；(5) 筹建或更名方案，包括操作流程、集团内各公司的股权整合方案、股权结构、子公司的名称和业务类别、员工及债权处置方案等；(6) 创立大会决议，或者股东会、股东大会关于设立集团公司或者更名的决议；(7) 《投资人基本情况登记表》、股份认购协议等，投资人是机构的，还应提供营业执照、其他背景资料以及加盖公章的经审计的财务会计报告复印件；(8) 加盖公章的集团重要成员公司上一年度经审计的财务会计报告复印件；(9) 依法成立的验资机构出具的验资证明或审计报告（原件），资本金入账原始凭证复印件；(10) 《保险中介服务集团公司高级管理人员任职资格申请表》、拟任董事长（执行董事）、高级管理人员简历及有关证明材料；(11) 营业场所所有权或者使用权的证明文件；(12)公司名称预先核准通知；(13)中国保监会规定提交的其他材料。 二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。