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晕厥诊断与治疗 郑州大学一附院心内科 晕厥的概念 晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血，发生较快，随即自动完全恢复。 典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。 晕厥分类 神经介导性晕厥 血管迷走神经性晕厥 颈动脉窦性晕厥 情境性晕厥 ：急性出血 ，咳嗽、打喷 嚏 ，胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） ，排尿（排尿后） ，运动后 ，餐后 其他（如铜管乐器吹奏、举重） 舌咽神经痛 直立性低血压晕厥 自主神经调节失常 药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 血容量不足 心律失常性晕厥 窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 房室传导系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥 梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 肥厚型梗阻性心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/心脏压塞 肺栓塞/肺动脉高压 其他 脑血管性晕厥 预后较好的晕厥 心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕厥患者。这些患者大多为神经介导性晕厥和不明原因的晕厥。 神经介导性晕厥 神经介导性晕厥的死亡率几乎为0%，这些患者心脏大都正常，无猝死报道。 直立性低血压晕厥 这些患者的死亡率取决于原发病。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率是否增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立性低血压患者的预后与伴发病有密切关系。 晕厥诊断流程 晕厥病因的临床特征 神经介导性晕厥： ·无心脏疾病 ·晕厥病史 ·不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 ·长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中 ·伴有恶心，呕吐 ·在进餐过程中或进餐后 ·发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧） ·劳力后 直立性低血压所致的晕厥： ·体位变换为直立时 ·与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系 ·长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下 ·存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism） ·劳力后 心脏性晕厥： ·存在明确的器质性心脏病 ·劳力中或仰卧时 ·之前有心悸或伴有胸痛 ·心脏猝死家族史 窃血综合征： ·在上肢锻炼时出现 ·双上肢的血压和脉搏不同 ATP试验 倾斜试验引起晕厥的触发因素可能是内源性腺苷的释放。静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因晕厥的检查。对怀疑不明原因晕厥的患者，通过强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏，这可能是自发性晕厥的原因。ATP通过对腺苷快速分解和腺苷对嘌呤受体的继发作用发挥作用。ATP和腺苷在人类作用相似。 由于ATP可能引起气管痉挛，哮喘患者禁用；可能引起冠状动脉窃血，严重冠心病患者亦禁用。 倾斜试验 倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟； 倾斜角度600～700； 被动倾斜时间20～45分钟； 如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为15～20分钟； 异丙肾上腺素的剂量1～3μg/min，使平均心率增加20%～25%，用药时不必将患者放回仰卧位； 直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400μg； 试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。 倾斜试验阳性反应的分类 1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2A型 心脏抑制但无心脏停搏。心率减慢，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2B型 伴有心脏停搏的心脏抑制。心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 3型 血管减压型。晕厥高峰时心率减慢不超过10%。 * * *